P (Dr. Fernando Supagerri Dias):Eu tenho uma pergunta. H¨¢ alguns v¨ªdeos no YouTube sobre o uso de dois pacientes ventilados por uma m¨¢quina. Tenho muitas preocupa??es com essa t¨¦cnica. E as pessoas falam que, em situa??es com muitos pacientes para serem ventilados, essa estrat¨¦gia poderia ser usada. O que voc¨º pensa sobre isso? Tenho medo de usar um ventilador, uma m¨¢quina para dois pacientes.

R (Dr. Youzhong An): At¨¦ onde sei, em Wuhan, na China, usamos o ventilador para um ¨²nico paciente. Portanto, n?o ¨¦ para dois pacientes. ? apenas para um ¨²nico paciente. Mas eu gostaria de ouvir a avalia??o de Du Bin sobre isso. N?o acho que seja uma boa ideia que um ventilador seja usado para dois pacientes ou mais. N?o seria poss¨ªvel observar o que ¨¦ real, e n?o saberia a resposta dos pacientes. Portanto, n?o poderia ajustar os par?metros dos ventiladores. Mas, para mim, n?o tivemos esse tipo de problema. Na verdade, em Wuhan temos milhares de ventiladores licenciados ao mesmo tempo. Portanto, n?o ¨¦ um grande problema agora na China.

P (Dr. Fl¨¢via Machado):Posso fazer outra pergunta ao Prof. Youzhong? Agora as coisas est?o indo muito melhor, ou pelo menos ¨¦ o que ouvimos, que na China as coisas est?o sob controle. Poderia falar um pouco sobre isso? Porque, como vemos no registro da OMS, os casos novos s?o muito poucos. Ent?o, como est¨¢ indo e se estiver melhor, o que voc¨º acredita que fez as coisas melhorarem?

R (Dr. Youzhong An): Sim. ? uma boa pergunta. N¨®s prestamos aten??o ao segundo surto no momento. Fomos muito melhores do que em janeiro, ent?o acho que temos algumas experi¨ºncias diferentes em compara??o com os pa¨ªses europeus e os Estados Unidos. Porque temos uma centraliza??o total e, no in¨ªcio, o surto em Wuhan foi muito parecido com o que acontece agora na It¨¢lia, Espanha e nos Estados Unidos.

Mas, depois disso, o governo enviou muitos profissionais de sa¨²de para Wuhan, mas isso n?o ¨¦ a ¨²nica coisa que importa. O mais importante ¨¦ o teste precoce dos pacientes, o diagn¨®stico precoce dos pacientes, porque quando vim para Wuhan, faz cerca de oito semanas, descobrimos que estavam vivendo uma perda total do controle, e que muitos pacientes e profissionais de sa¨²de locais estavam exaustos naquele momento. E est¨¢vamos preocupados com quantos pacientes viriam e de quantos leitos de UTI precisar¨ªamos.

E a¨ª usamos o diagn¨®stico cl¨ªnico, n?o s¨® o PCR, mas tamb¨¦m a tomografia, a radiografia de t¨®rax, o hist¨®rico acad¨ºmico para fazer o rastreamento dos pacientes. E depois disso, centralizamos todos os pacientes poss¨ªveis em v¨¢rios abrigos, os grandes abrigos. Cada um dos abrigos pode acomodar quase milhares de pacientes. E ent?o, quando todos os pacientes foram testados ou diagnosticados, e colocados em quarentena no abrigo, conseguimos saber quantos pacientes h¨¢. E demos a eles a triagem: quantos pacientes leves, quantos pacientes graves e quantos pacientes criticamente enfermos, e ent?o tentamos o nosso melhor para administrar oxigenoterapia e ventila??o. V¨¢rias centenas de pacientes foram intubadas e usaram ventila??o mec?nica.

No momento, damos alta aos pacientes por dois tipos de PCR negativo. Mesmo assim, ainda havia alguns pacientes que eram recorrentes, talvez o PCR positivo novamente. Isso ¨¦ um grande problema. N¨®s pagamos mais aten??o a esses tipos de pacientes: se o PCR voltar a ser positivo, e se eles tiverem a condi??o contagiosa, infecciosa ou mesmo a pior condi??o. Agora restamos aten??o a isso

P (Dr. F¨¢bio Regatieri): Professor, se os pacientes voltarem a ser positivos no PCR, voc¨º acredita que eles est?o reinfectados ou ¨¦ uma limita??o do m¨¦todo de diagn¨®stico?
O PCR ainda n?o ¨¦ seguro (confi¨¢vel)?
O que voc¨º pensa sobre isso?

R (Dr. Youzhong An): ? uma boa pergunta. Ent?o, no in¨ªcio, usamos apenas o PCR, mas existem falsos negativos e falsos positivos que ocorreram muito cedo. A precis?o ¨¦ de apenas 30, 40 por cento. A¨ª tentamos usar algum diagn¨®stico cl¨ªnico, como mencionei, n?o s¨® o PCR, mas tamb¨¦m a tomografia, a radiografia de t¨®rax. E ¨¦ muito importante que precisamos saber o hist¨®rico acad¨ºmico, qual ¨¦ o contato e com quem os pacientes tiveram contato antes, e se h¨¢ algum paciente com quem ele ou ela teve contato.

(Dr. Bin Du voltou da desconex?o, e continuou sua resposta ¨¤ 1? pergunta sobre o uso de dois pacientes podendo ser ventilados por uma m¨¢quina)

R (Dr. Youzhong An): ? uma boa pergunta. Ent?o, no in¨ªcio, usamos apenas o PCR, mas existem falsos negativos e falsos positivos que ocorreram muito cedo. A precis?o ¨¦ de apenas 30, 40 por cento. A¨ª tentamos usar algum diagn¨®stico cl¨ªnico, como mencionei, n?o s¨® o PCR, mas tamb¨¦m a tomografia, a radiografia de t¨®rax. E ¨¦ muito importante que precisamos saber o hist¨®rico acad¨ºmico, qual ¨¦ o contato e com quem os pacientes tiveram contato antes, e se h¨¢ algum paciente com quem ele ou ela teve contato.

(Dr. Bin Du voltou da desconex?o, e continuou sua resposta ¨¤ 1? pergunta sobre o uso de dois pacientes podendo ser ventilados por uma m¨¢quina)

R (Dr. Bin Du): N?o. N?o tenho conhecimento de nenhum caso tratado com v¨¢rios pacientes ventilados com um ventilador. Isso n?o aconteceu aqui em Wuhan. Por¨¦m, devo dizer que ventilar dois pacientes com um ventilador requer que os pacientes tenham o mesmo tamanho e a mesma mec?nica pulmonar, o que pode ser muito dif¨ªcil. N?o temos como monitorar qu?o grande e qual ¨¦ o volume total para dois pacientes individuais, ent?o eu n?o acho que seja (poss¨ªvel)... a menos que voc¨º tenha pacientes muito semelhantes.

P (Dr. Fl¨¢via Machado): Posso voltar ¨¤ minha pergunta que o Prof. Youzhong estava respondendo? N?o tenho certeza de se entendi a resposta. Voc¨º est¨¢ dizendo que acredita que 20% dos pacientes com diagn¨®stico cl¨ªnico de COVID s?o PCR negativos e voc¨º os est¨¢ tratando como falsos negativos e os isolando como se fossem positivos? Foi isso o que voc¨º disse?

R (Dr. Youzhong An): Ent?o, para aquele tipo de paciente, a princ¨ªpio colocamos todos eles em quarentena muito cedo e testamos v¨¢rias vezes para descobrir se temos pelo menos duas ou tr¨ºs vezes que s?o negativas, e at¨¦ mesmo nos referimos ao t¨®rax... Tomografia. E se n?o houver nenhum sintoma e nenhuma altera??o na tomografia, e n?o encontramos nenhuma pneumonia e mesmo eles n?o apresentando sintomas e assintom¨¢ticos, e o PCR ainda for negativo, diagnosticamos que n?o ¨¦ COVID-19. E eu penso em abrigo, talvezalgumas pessoas apresentem falsos positivos. Mesmo no hospital, existem alguns casos em que o diagn¨®stico final n?o ¨¦ COVID-19. Mas n?o s?o muitos. Mas e a opini?o de Du Bin?

P (Dr. Bin Du):Eu n?o entendi a pergunta. Qual ¨¦ a pergunta?

P (Dr. Fl¨¢via Machado): Du Bin, temos um problema aqui. Por exemplo, agora, nesse momento de epidemia da COVID-19, se o paciente vier com PCR negativo nos o tiramos do isolamento. Se houver um ¨²nico PCR negativo, minha d¨²vida ¨¦, mesmo que seja um quadro cl¨ªnico sugestivo de COVID-19, se o PCR for negativo, estamos retirando-os do isolamento. Portanto, a pergunta ¨¦: voc¨º acha que isso ¨¦ seguro? Voc¨º est¨¢ atendendo muitos pacientes falso-negativos depois que o primeiro PCR se tornou positivo?

R (Dr. Bin Du): Bem, Fl¨¢via, eu diria que esta n?o ¨¦ uma abordagem apropriada porque, como disse o Dr. An, h¨¢ muitos pacientes que tiveram - quero dizer, inicialmente - que tiveram o teste de PCR negativo, mas acabaram sendo positivos. Quero dizer, de acordo com a repeti??o do teste de PCR. Eu at¨¦ conhe?o um caso em meu hospital em Pequim que se repetiu cerca de cinco ou seis vezes no PCR. Quero dizer, todos os testes de PCR anteriores foram negativos at¨¦ o ¨²ltimo porque, embora fosse um teste de PCR negativo, os m¨¦dicos suspeitavam que este fosse um caso de COVID-19. Portanto, n?o tenho uma explica??o perfeita para os resultados falso-negativos no que diz respeito ao teste de PCR. Eu acho que Entre todas as explica??es poss¨ªveis, acho que existem v¨¢rias, como os diferentes fabricantes do kit de teste, sobre a t¨¦cnica de amostragem. Eu acredito que sua t¨¦cnica de amostragem pode desempenhar um papel muito importante. E n?o tenho certeza se a dissemina??o viral persistir¨¢ dia ap¨®s dia, ou se a dissemina??o viral ocorrer¨¢ periodicamente. N?o tenho muita certeza sobre a ¨²ltima explica??o. Mas, de qualquer forma, isso n?o aconteceu na minoria dos casos. Portanto, eu diria que apenas n?o isole os pacientes com base em apenas um teste de PCR negativo, (isso) pode ser inadequado.

R (Dr. Fl¨¢via Machado):Obrigado. Eu entendi muito bem.

P (Dr. Luciano Azevedo): Posso fazer uma pergunta? Os dois professores poderiam comentar sobre o uso de hidroxicloroquina ou o uso de antiviral na China? Voc¨ºs usaram em muitos pacientes? Usou apenas nos mais graves ou...? Poderia comentar, por favor?

R (Dr. Youzhong An): Em nosso hospital, no Hospital Tongji, usamos um pouco de cloroquina, mas n?o acho que haja diferen?as significativas entre o grupo de controle e o de teste. Seja para hidroquina ou quina normal, n?o h¨¢ diferen?a significativa at¨¦ agora. Mas n?o tantos casos, acho que s?o uns 20, ou mais 20.

R (Dr. Bin Du): Concordo com o Dr. An ao dizer que, na verdade, em Wuhan, v¨¢rios antivirais foram testados clinicamente, mas n?o em um ensaio cl¨ªnico. Portanto, n?o acredito que tenhamos dados s¨®lidos ou convincentes de apoio ou contra um ou outro. Mas, enfim, de acordo com as informa??es que tenho agora, n?o h¨¢ efeitoeffecagente antiviral ativo contra a COVID-19, contra o SARS-COVID-2.

R (Dr. Youzhong An): E h¨¢ at¨¦ mesmo algumas infec??es colaterais para as fun??es oculares e hep¨¢ticas.

R (Dr. Bin Du): Sim. E eu acho que h¨¢ uma quest?o levantada pela Isadora sobre a c?nula nasal de alto fluxo. Ela tem sido usada com frequ¨ºncia aqui em Wuhan e em outras cidades da prov¨ªncia de Hubei. No entanto, de acordo com meu julgamento, a taxa de falha pode ser alta devido ¨¤ hipoxemia persistente em repouso ou por esfor?o. Ou pode ser dispneia persistente ou dificuldade respirat¨®ria. Mesmo na c?nula nasal de alto fluxo. Portanto, n?o vou sugerir um teste com a c?nula nasal de alto fluxo por mais de um ou dois dias.

P (Dr. F¨¢bio Regatieri): Professores, tenho uma d¨²vida em rela??o ao tempo de evolu??o desde os primeiros sintomas no paciente at¨¦ a necessidade de ventila??o mec?nica. Existe um tempo m¨¦dio nos casos que come?am mais grave que voc¨ºs conseguem perceber?

R (Dr. Bin Du): A linha do tempo? Os sinais e sintomas de apresenta??o da COVID-19 geralmente come?am com tosse seca cont¨ªnua. No entanto, alguns dos pacientes desenvolver?o diarreia, n¨¢usea e v?mito, em vez de sintomas respirat¨®rios. Mas isso ¨¦ uma minoria. Eles parecem estar bem durante a primeira semana. Por isso ¨¦ muito comum que, no final da primeira semana, esses pacientes desenvolvam falta de ar ou dispneia ou dificuldade respirat¨®ria e hipoxemia. Ent?o, cerca de cinco a sete dias ap¨®s o in¨ªcio da doen?a, eles ter?o sinais de insufici¨ºncia respirat¨®ria.

E, aqui em Wuhan, eles s?o admitidos no hospital sempre que tiverem insufici¨ºncia respirat¨®ria, e ent?o entre os dias 10 e 14,eles ser?o admitidos na UTI se a insufici¨ºncia respirat¨®ria for grave o suficiente para isso. E se ele ou ela foi intubado... ventila??o mec?nica invasiva, a necessidade dos sobreviventes e a dura??o da ventila??o mec?nica ¨¦ geralmente de duas a tr¨ºs semanas. Voc¨º nunca retira o paciente da ventila??o em uma semana. Nunca.

R (Dr. F¨¢bio Regatieri): Certo, obrigado.

P (Dr. Gustavo Ferreira Ara¨²jo):Eu gostaria de abordar o in¨ªcio da ventila??o. J¨¢ ouvi alguns relatos sobre o uso da c?nula de oxig¨ºnio, e que o paciente se beneficia disso, ent?o poder¨ªamos adiar e alguns pacientes nem precisam de ventila??o.
Mas existe um fator... um fator de gatilho ou um momento no sistema para colocar os pacientes em ventila??o?

P (Dr. Bin Du): Ent?o, indica??o de ventila??o mec?nica, essa ¨¦ a pergunta, senhor?

R (Dr. Gustavo Ferreira Ara¨²jo): Sim, sim. O in¨ªcio da ventila??o, por favor.

R (Dr. Youzhong An): Portanto, em minha opini?o, precisamos observar e monitorar n?o apenas o SPO2, mas tamb¨¦m o esfor?o do paciente. Usamos a c?nula nasal de alto fluxo e outra oxigenoterapia, mas se o paciente estiver em situa??o muito grave, tiver falta de ar, d¨¢ para observar que os pacientes fazem um esfor?o muito grande pararespirar, e at¨¦ o valor do SpO2 talvez 90 ou 92 ou 93, acho que a intuba??o ¨¦ a ¨²nica op??o para esse tipo de paciente.

Mas em Wuhan n?o temos pessoal experiente o suficiente para ventilar os pacientes. Sedamos e paralisamos os pacientes logo no in¨ªcio, para diminuir a briga paciente-ventilador. E a gente tenta manter a press?o transpulmonar at¨¦ no m¨¢ximo 20, at¨¦ 16. Mas, para mim, n?o me importo com a press?o do plat?, me concentro na press?o motriz. Portanto, precisamos manter a press?o motriz dentro do limite. Essa ¨¦ minha opini?o. Que tal Du Bin?

R (Dr. Bin Du): Quanto ao momento ou indica??o da ventila??o mec?nica, eu diria: o primeiro ¨¦ a hipoxemia. Bem, alguns pacientes tinham o que chamamos de hipoxemia silenciosa, o que significa que sempre que voc¨º via o paciente, ele ou ela estava bem. N?o h¨¢ sinais de dificuldade respirat¨®ria. N?o h¨¢ sinais de falta de ar ou dispneia. No entanto, quando voc¨º faz a oximetria no paciente, leu t?o baixo quanto 70 por cento, o que significa que eu recomendaria fazer o SPO2 em todos os pacientes. O que quer que seja. Esteja ele com falta de ar ou n?o, fa?a um teste de SPO2 e esta ¨¦ uma das indica??es. O segundo ¨¦ dificuldade respirat¨®ria ou esfor?o inspirat¨®rio significativo, conforme mencionado pelo Dr. An. Por exemplo, em pacientes ventilados com VNI, ventila??o mec?nica n?o invasiva, um volume corrente superior a, digamos, 800, 900 ou mesmo 1.000 ml sugere falha e voc¨º deve considerar a intuba??o endotraqueal imediata. Acho que essas s?o as duas indica??es para ventila??o R (Dr. Youzhong An): Portanto, em minha opini?o, precisamos mec?nica.

R (Dr. Youzhong An): Concordo. O que o Prof. Du disse ¨¦ muito importante. Quando vim para Wuhan, n?o havia tantos pacientes em est¨¢gio inicial. E os pacientes n?o podem responder com falta de ar, como dificuldade respirat¨®ria, at¨¦ a frequ¨ºncia card¨ªaca est¨¢ lenta, e a frequ¨ºncia card¨ªaca pode ser apenas 70 e at¨¦ 60 e 80, ent?o isso n?o ¨¦ uma coisa boa, porque para a oximetria ¨¦ apenas talvez 70% e 80%. Portanto, a frequ¨ºncia card¨ªaca e a frequ¨ºncia respirat¨®ria lentas n?o s?o boas. Isso significa que um paciente tem um dano muito grave ¨¤ fun??o card¨ªaca e respirat¨®ria. Voc¨º concorda comigo Du Bin?

R (Dr. Bin Du): Bem, eu n?o tenho certeza. Voc¨º est¨¢ falando sobre qu?o precoce ou qu?o tardios esses pacientes s?o. Eu acredito que a maioria dos pacientes em Wuhan s?o ventilados at¨¦ um ponto bem tardio. No est¨¢gio final. Acho que voc¨º tem a mesma experi¨ºncia.

R (Dr. Youzhong An): Sim. O EKG n?o ¨¦ anormal de forma significativa, e mesmo a troponina n?o ¨¦ t?o alta quanto um mioc¨¢rdio t¨ªpico (les?o).

R (Dr. Bin Du): Deixe a pergunta para o p¨²blico. Deixe a pergunta para o outro fazer primeiro, certo? Posso sugerir?

P (Dr. Fernando Supagerri Dias): Eu tenho uma pergunta sobre os pacientes que desenvolvem choque circulat¨®rio nesta situa??o. Voc¨º poderia sintetizar a melhor abordagem para esses pacientes? Vasopressor, tenho certeza que n?o ¨¦ adrenalina; terapia de resgate de fluidos? E para monitorar a hemodin?mica nesses pacientes? (como) Echos,varia??o de press?o depulso? Como voc¨º trata esses pacientes, caso desenvolvam choque?

R (Dr. Bin Du): Portanto, ¨¦ uma quest?o sobre choque circulat¨®rio. O choque circulat¨®rio ¨¦ comum em pacientes de UTI. Refiro-me aos pacientes da UTI, e n?o aos pacientes das enfermarias gerais, com preval¨ºncia de cerca de 20% ou at¨¦ mais. E assim como o Dr. An mencionou, minutos atr¨¢s, uma propor??o maior de pacientes ter¨¢ evid¨ºncias de les?o card¨ªaca, conforme sugerido por biomarcadores elevados de les?o card¨ªaca, como n¨ªvel de troponina I, troponina card¨ªaca hipersens¨ªvel I. A maioria deles. E com rela??o ao choque circulat¨®rio, eu diria que o choque s¨¦ptico n?o ¨¦ t?o comum. N?o ¨¦ t?o comum at¨¦ o est¨¢gio final. Sempre que o paciente apresentava pneumonia de infec??o secund¨¢ria ou infec??o da corrente sangu¨ªnea. Isso podia ser um choque s¨¦ptico. Mas, para os outros pacientes, voc¨º deve estar atento ¨¤ fun??o card¨ªaca, ao choque cardiog¨ºnico, ao inv¨¦s da dilata??o dos vasos.

Portanto, com rela??o aos vasopressores, sim, a noradrenalina tem sido usada, embora em alguns casos os m¨¦dicos possam administrar inotr¨®picos como dobutamina, dopamina e ¨¤s vezes adrenalina. O Echo foi amplamente utilizado, especialmente em fevereiro, quando n?o t¨ªnhamos mais falta de dispositivos m¨¦dicos. E em alguns casos, os m¨¦dicos, os cl¨ªnicos, observaram alguns pacientes com o chamado n¨²cleo pulmonar agudo, que pode ser secund¨¢rio ¨¤ hipercapnia grave, com PACO2 at¨¦ 90 ou mesmo acima de 100.

R (Dr. Youzhong An): Sim, esses pacientes de COVID-19 s?o bastante arriscados e, portanto, a les?o da fun??o card¨ªaca ¨¦ muito frequente. Acho que usamos o Echo e podemos descobrir que n?o ¨¦ uma insufici¨ºncia card¨ªaca congestiva. Mas o ventr¨ªculo esquerdo geralmente est¨¢ normal, e mesmo assim menor do que o normal.Mas o n¨²cleo pulmonar, como o ventr¨ªculo direito, ¨¤s vezes est¨¢ aumentado e com leve hipertens?o para a art¨¦ria pulmonar. E como o Prof. Du Bin disse, mesmo tendo hipercapnia, o PACO2 ¨¦ muito alto, e se esse tipo de fen?meno foi observado, e achamos que o capilar pulmonar foi danificado de forma muito severa e sem troca gasosa, e se at¨¦ o sangue do lado direito para o lado esquerdo do cora??o tiver sido danificado, isso ¨¦ um problema, isso significa que o lado direito do cora??o est¨¢ hiperdin?mico, mas o lado esquerdo do cora??o, o ventr¨ªculo esquerdo, n?o tem sangue suficiente para bombear para o corpo.

R (Dr. Fernando Suparregi Dias): Este deve ser o caso da dobutamina.

R (Dr. Youzhong An): ?s vezes usamos dobutamina, at¨¦ mesmo levosimendan.

P (Dr. Fernando Supagerri Dias): Levosimendan? Voc¨º teve alguma experi¨ºncia boa com o levosimendan?

R (Dr. Youzhong An): Sim. Para mim, temos dois casos nos quais usar isso. Para esses dois pacientes, achamos que isso afeta. Mas s?o apenas dois casos.

P (Dr. Jo?o Manoel Silva):Eu gostaria de saber sobre D-DIMER. Voc¨º usa anticoagulantes para este paciente?

R (Dr. Bin Du): Anticoagula??o como heparina ou heparina de baixo peso molecular, certo? Bem, eu sei que alguns dos colegas aqui v?o promover ou usar a anticoagula??o nos pacientes, mas fora da profilaxia ou fora do contexto da profilaxia da TVP. Se estivermos falando sobre profilaxia de TVP, minha resposta ser¨¢ "sim" para a maioria dos pacientes. No entanto, se estamos falando de anticoagula??o em pacientes com COVID-19, acho que n?o. N?o creio que tenhamos boa experi¨ºncia ou bons resultados com isso. N?o.

P (Dr. Jo?o Manoel da Silva):Certo, e sobre a PEEP. Qual ¨¦ a sua experi¨ºncia e opini?o sobre a PEEP?

P (Dr. Luciano Azevedo): E se eu puder acrescentar manobras de recrutamento e tamb¨¦m na posi??o de bru?os, principalmente ventila??o mec?nica, obrigado.

R (Dr. Bin Du): : Certo, claro. Para ventila??o mec?nica, notei que Davide Chiumello, da It¨¢lia, disse que a COVID-19 n?o ¨¦ como a SDRA. Concordo com ele porque ¨¦ muito raro voc¨º ver uma radiografia de t¨®rax ou tomografia computadorizada de t¨®rax com consolida??o no pulm?o dependente. E com rela??o ¨¤ estrat¨¦gia ventilat¨®ria, eu diria baixo volume corrente, a ventila??o tem sido muito utilizada, como voc¨ºs j¨¢ devem imaginar.

No entanto, o ajuste da PEEP pode ser muito interessante porque sempre que voc¨º aumenta a PEEP, principalmente durante o est¨¢gio inicial, logo ap¨®s a intuba??o endotraqueal, sempre que voc¨º aumenta a PEEP ou realiza a manobra de recrutamento, o a resposta pode ser muito boa. No entanto, pode ser acompanhado ou associado a um aumento muito maior na press?o de plat?. Por exemplo, tive um paciente cujo n¨ªvel de PEEP diminuiu de 10 para 5, e o que observei ¨¦ que a press?o de plat? diminuiu de cerca de 30 para 20. Diminuiu em 10 ou mais de 10 cent¨ªmetros da press?o da ¨¢gua. Isso significa que mesmo um n¨ªvel de PEEP baixo como 10 pode aumentar o risco de sobredistens?o, o que significa que a maioria dos pacientes pode ter um n¨ªvel de PEEP entre 5 e 10 para evitar a sobredistens?o alveolar.

E o posicionamento de bru?os funciona em cerca de 70 a 80% dos pacientes. Portanto, eu recomendaria enfaticamente o posicionamento em dec¨²bito ventral, manobra de recrutamento ou PEEP mais alta nos pacientes que apresentavam m¨¢ oxigena??o arterial sempre que estiverem sob ventila??o mec?nica.

R (Dr. Youzhong An): Mesmo alguns pacientes em estado n?o muito cr¨ªtico e n?o ventilados, e pod¨ªamos deixar eles ficarem de bru?os, n¨¦?

R (Dr. Bin Du): Sim, exatamente, e mesmo para pacientes que est?o em VNI ou c?nula nasal de alto fluxo. Eu sei que um pequeno n¨²mero de pacientes ser¨¢ colocado em posi??o de bru?os por seus m¨¦dicos respons¨¢veis com uma resposta muito boa.

P (Dr. Fernando Supagerri Dias): E quanto ao uso do ¨®xido n¨ªtrico, voc¨º teve experi¨ºncia nesses pacientes?

R (Dr. Bin Du):O ¨®xido n¨ªtrico n?o ¨¦ aprovado pela FDA da China. Portanto, n?o ¨¦ usado na China continental.

R (Dr. Fernando Supagerri Dias):Certo. Obrigado.

P (Dr. Luciano Azevedo): Posso lhe perguntar algo sobre as tempestades de citocinas inflamat¨®rias nesses pacientes? Existem muitas sugest?es de v¨¢rios pa¨ªses dizendo que poder¨ªamos usar, por exemplo, corticosteroides ou bloqueadores anti-interleucina-6 como anticorpos monoclonais. Voc¨º j¨¢ teve alguma experi¨ºncia com isso? Poderia comentar?

R (Dr. Bin Du): Bem, os corticosteroides s?o um assunto ou t¨®pico altamente controverso na pneumonia viral. Ent?o, ¨¦ poss¨ªvel imaginar que existem muitas opini?es diferentes. Eu acredito que alguns de meus colegas - a maioria deles s?o m¨¦dicos pneumologistas. Eles favorecem o uso de corticosteroides, e v?o pensar em aumentar a dose de corticosteroides sempre que o paciente piorar. E h¨¢ outro grupo de m¨¦dicos, doutores, que n?o acreditam que os corticosteroides v?o beneficiar o paciente.

E minha impress?o ¨¦ que os corticosteroides em altas doses de longo prazo far?o mais mal do que trar?o benef¨ªcios, na longa dura??o da elimina??o do v¨ªrus, no agravamento da linfocitopenia, e podem levar a um risco maior de infec??o secund¨¢ria. Portanto, nunca usarei uma dose mais alta de corticosteroide em longo prazo.

No entanto, n?o tenho certeza sobre a efic¨¢cia ou seguran?a do de corticosteroides em curto prazo, digamos corticosteroides por n?o mais de cinco dias, e com uma dose de metilprednisolona de cerca de 80 miligramas por dia. Portanto, n?o tenho muita certeza sobre isso, mas de qualquer maneira, uma dose mais alta - digamos 240 ou 160, n?o acredito.

Mas o que n?o tenho certeza tamb¨¦m ¨¦ quando o paciente tiver sido curado, infec??o pulmonar, seja por v¨ªrus ou alguma bact¨¦ria, e houver ind¨ªcios de pneumonia pela tomografia computadorizada de fibrose. Voc¨º pode pensar nos corticosteroides na aus¨ºncia de infec??o ativa, mas isso ser¨¢ o est¨¢gio final e n?o o est¨¢gio inicial.

Falando francamente, n?o sei qual ¨¦ a defini??o de tempestade de citocinas no contexto de sepse ou infec??o grave, e sei que a chamada tempestade de citocinas pode diferir de diferentes cen¨¢rios cl¨ªnicos, e n?o acredito que o conceito de tratar pacientes com COVID-19 com anticorpos monoclonais IL6 ¨¦ uma forma correta, porque IL6 n?o ¨¦ a chave. N?o s?o as citocinas mais importantes, at¨¦ onde sabemos. Ent?o, eu acho que ¨¦ baseado no princ¨ªpio errado, um conceito errado. Eu nunca, nunca usarei o anticorpo monoclonal IL6.

R (Dr. Youzhong An): Sim, se usarmos anticorpos monoclonais IL6 e pudermos descobrir que o n¨ªvel de IL6 no soro ser¨¢ muito mais alto do que usamos o anticorpo monoclonal antes, ent?o o n¨ªvel de citocinas em pacientes com COVID-19 n?o ¨¦ t?o alto quanto alguns pacientes de bacteremia e sepse. N?o acho que a tempestade de citocinas, como disse o Dr. Du, seja o papel principal no COVID-19. E para o corticosteroide, precisamos monitorar a resposta do paciente. Se a radiografia de t¨®rax ou a varredura de t¨®rax do paciente se desenvolvem muito rapidamente e talvez tentarmos us¨¢-los por apenas alguns dias, talvez dois ou cinco dias, e observamos qual ¨¦ a mudan?a depois de usarmos corticosteroides como o metilprednisolona. H¨¢ um ou dois miligramas por quilo. N?o ¨¦ uma dose grande. Durante a SARS de 2003, usamos altas doses de corticosteroides por muito tempo, mas n?o eram t?o bons e com muitos efeitos colaterais para os pacientes com SARS.

P (Dr. Fernando Suparregi): Em pacientes que desenvolveram les?o adrenal aguda, qual ¨¦ o momento de iniciar a terapia renal? E voc¨º usou terapia de substitui??o renal cont¨ªnua ou intermitente?

R (Dr. Bin Du): Bem, cerca de 20% dos pacientes teve uma les?o renal aguda, e os maus graves precisaram de hemodi¨¢lise. Foram usadas tanto intermitente quanto cont¨ªnua aqui. A principal diferen?a est¨¢ nos recursos humanos. Portanto, se voc¨º n?o tem for?a humana suficiente, pode considerar o intermitente. Como aconteceu no hospital que visitei regularmente nos ¨²ltimos tr¨ºs dias, eles v?o oferecer uma sess?o di¨¢ria de oito horas de terapia renal substitutiva para todo paciente que precisarem de hemodi¨¢lise. No entanto, em outros hospitais, podemos observar a terapia de substitui??o renal cont¨ªnua sempre que h¨¢ capacidade humana, enfermeiros suficientes.

R (Dr. Youzhong An): Se for para pacientes com ECMO, ¨¦ cont¨ªnuo.

P (Dr. F¨¢bio Regatieri): Professor, o que voc¨º acha da posi??o de bru?os na ventila??o? Ela ¨¦ usada nesses casos ou isso n?o est¨¢ estabelecido?

R (Dr. Bin Du): Bem, embora nenhum artigo tenha sido publicado, eu mencionei que nossa experi¨ºncia pessoal foi o posicionamento de bru?os em pacientes que requerem ventila??o mec?nica invasiva, tamb¨¦m em pacientes com ventila??o mec?nica n?o invasiva e at¨¦ mesmo em alguns pacientes tratados com c?nula nasal de fluxo alto. Quer dizer, nossa experi¨ºncia ¨¦ muito boa. E conversei com alguns m¨¦dicos da It¨¢lia e eles tiveram as mesmas observa??es, os mesmos resultados. A posi??o de bru?os ser¨¢ um m¨¦todo muito bom para melhorar a oxigena??o arterial. Ent?o, eu diria que essa ¨¦ a prioridade sempre que voc¨º tiver dificuldade em ventilar os pacientes.

R (Dr. F¨¢bio Regatieri):Certo. Obrigado.

P (Dr. Jo?o Manoel Silva):E sobre seda??o. Quais medicamentos voc¨º usou?

R (Dr. Youzhong An): Ent?o, eu acho que usamos isso, como todos n¨®s usamos a morfina, e alguns como o fentanil e o sufentanil. E usamos o propofol e o midazolam. Mantemos a pontua??o RASS em menos quatro ou mesmo menos cinco.

P (Dr. Marcelo Amato): Ol¨¢ Prof. Du Bin, prazer em conhec¨º-lo. Prof. Youzhong, ol¨¢. Eu gostaria de fazer uma pergunta e, em seguida, gostaria de comentar. Ent?o, uma coisa que nos preocupa muito aqui ¨¦ a transmiss?o da doen?a para os profissionais cl¨ªnicos. Sei que na China voc¨ºs tiveram muita contamina??o como em todos os pa¨ªses. Voc¨ºs t¨ºm, digamos, uma boa percep??o, eu sei que isso ¨¦ muito dif¨ªcil de se ter uma conclus?o, mas se a contamina??o da v¨¢lvula de exala??o dos ven

Por exemplo, apenas para fazer uma pergunta muito espec¨ªfica, h¨¢ um grande problema aqui: se algumas pessoas se preocupam com a economia - elas est?o preocupadas em desperdi?ar muito dinheiro - elas n?o usam filtros HEPA na v¨¢lvula de exala??o. Elas usam apenas um umidificador aquecido HNI. Ent?o, voc¨ºs teriam alguma dica para isso?

R (Dr. Youzhong An): Portanto, ventilamos centenas de pacientes em Wuhan e n?o temos nenhum caso de contamina??o, especialmente com profissionais de sa¨²de. Ent?o, n?o acho que a sala de press?o negativa na enfermaria seja essencial. E para n¨®s, na maioria dos hospitais n?o temos enfermarias de press?o negativa suficientes. Por isso, mantemos todas as enfermarias com janelas, e at¨¦ usamos alguns ventiladores regulares para levar o vento do interior ao exterior, e nenhum paciente, m¨¦dico ou enfermeiro foi infectado com o uso do ventilador.

R (Dr. Marcelo Amato): Certo. Bom saber.

P (Dr. Fl¨¢via Machado): Desculpe, fui desconectado. Voc¨º j¨¢ falou sobre o uso de m¨¢scaras FF2 e N95 para mais de um uso ¨²nico? Como voc¨º est¨¢ fazendo isso a¨ª? Voc¨º as est¨¢ reutilizando?

R (Dr. Youzhong An): N?o. Para o pessoal m¨¦dico que trabalha na enfermaria interna usamos a N95, mas se sairmos da enfermaria, at¨¦ do hospital, s¨® usamos a m¨¢scara cir¨²rgica, a m¨¢scara facial.

R (Dr. Bin Du): Nunca pense em reutilizar. Reutilizar n?o ¨¦ uma boa ideia. Eu diria que, na minha opini?o, no est¨¢gio atual, a maioria dos profissionais de sa¨²de em Wuhan est¨¢ superprotegida. Porque ao contr¨¢rio das recomenda??es da OMS, os profissionais de sa¨²de que cuidam de pacientes com COVID-19 geralmente ter?o um bon¨¦, uma m¨¢scara facial N95, talvez mais uma m¨¢scara cir¨²rgica e um macac?o, talvez tamb¨¦m mais um traje de manga comprida e uma bota e luvas duplas. Mas minha impress?o ¨¦ que a m¨¢scara facial N95 ¨¦ a mais importante, e lavar as m?os ¨¦ a segunda quest?o mais importante, e nada mais.

P (Dr. Fl¨¢via Machado): Sim, mas o problema aqui, Bin Du, ¨¦ que as pessoas fora dos hospitais compraram muitas m¨¢scaras. Sei que houve uma empresa que comprou mais de cem mil m¨¢scaras N95 para seus funcion¨¢rios, ent?o eles esgotaram o estoque no Brasil. Ent?o o problema do reaproveitamento n?o ¨¦ econ?mico, ¨¦ um problema de abastecimento. Voc¨ºs tiveram algum problema de abastecimento?

R (Dr. Bin Du): Tivemos uma escassez no fornecimento de EPIs no final de janeiro e apenas em fevereiro, mas n?o mais.

P (Dr. Fl¨¢via Machado): E mesmo com esse problema de abastecimento, voc¨ºs n?o ficaram sem nenhuma N95?

R (Dr. Bin Du): Bem, tivemos alguns problemas, quero dizer, no final de janeiro. N?o t¨ªnhamos m¨¢scaras N95 suficientes naquela ¨¦poca e sempre consider¨¢vamos ter uma m¨¢scara cir¨²rgica por cima, qualquer que fosse, N90 ou apenas m¨¢scara facial.

P (Dr. Fl¨¢via Machado): Mas voc¨º n?o as reutilizou? Mesmo assim?

R (Dr. Bin Du): N?o.

R (Dr. Fl¨¢via Machado): Sim. Esse ¨¦ um dos maiores problemas do Brasil. Vamos ficar sem N95. N?o podemos reutiliz¨¢-las na minha opini?o.

P (Dr. Marcelo Amato): Desculpe, Flavia. O que voc¨º disse? Voc¨º disse que reutiliza ou n?o?

R (Dr. Fl¨¢via Machado):N¨®s as reutilizamos. N¨®s as reutilizamos enquanto estiver bem microscopicamente por at¨¦ sete dias.

P (Dr. Marcelo Amato): Nossa, muito perigoso, hein?

R (Dr. Fl¨¢via Machado):A t¨¦cnica ¨¦ coloc¨¢-las em sacos de papel, e coloc¨¢-los novamente. E agora temos medo de que, se voc¨º as usar como um uso ¨²nico em um ¨²nico dia, possamos ficar sem elas de alguma maneira. Este ¨¦ o maior problema agora e estou Fico feliz em saber que voc¨º n?o est¨¢ usando todos esses adere?os lunares, essas coisas complicadas. Como voc¨º disse, acredito que seja muito simples. ? apenas uma touca e uma vestimenta de 30 gramas, mas concordo que a m¨¢scara ¨¦ importante pelo menos para profissionais de sa¨²de que fazem ventila??o mec?nica.

P (Dr. Cristiano Franke): Gostaria de perguntar aos professores Bin Du e An sobre a intuba??o endotraqueal; sabemos que s?o procedimentos que apresentam problemas, e s?o os mais perigosos para os profissionais de sa¨²de. Voc¨ºs t¨ºm alguma dica para os m¨¦dicos de emerg¨ºncia e intensivistas para intuba??o endotraqueal em pacientes com COVID-19?

R (Dr. Bin Du): Ent?o, alguma dica, alguma sugest?o de prote??o durante a intuba??o endotraqueal, certo? Bem, eu diria que, inicialmente, n?o temos o material de press?o positiva sempre que intubamos os pacientes. E tenho a experi¨ºncia de pacientes entubados apenas com ¨®culos, sem prote??o facial. Sem materiais de press?o positiva. E eu acho que n?o faz mal. Sempre que voc¨º sedar fortemente e paralisar o paciente, acho que n?o faz mal. Mas acontece. No momento, eles t¨ºm coisas suficientes e est¨¢ tudo bem.

P (Dr. Marcelo Amato): Certo. Obrigado. ?, eu tenho uma sensa??o muito forte que... mas, por exemplo, se voc¨º faz intuba??o e est¨¢ usando apenas a N95, voc¨º s¨® joga fora depois do procedimento, certo? Porque tem muita gente aqui no Brasil que faz um mento, e embalam a N95 por alguns dias, reutilizando-as. ? a coisa mais perigosa a fazer porque a m¨¢scara est¨¢ contaminada por got¨ªculas. E ent?o as colocamos de volta, pegando com as m?os e usando-as novamente. Ent?o eu acho que isso deve ser evitado por todos os meios.

R (Dr. Bin Du): Bem, eu concordo. Sempre que a m¨¢scara facial N95 estiver acabando.

P (Dr. Youzhong An): Mas Du Bin, n?o ¨¦ apenas a N95. Precisamos do protetor facial, certo? Tanto o protetor facial quanto a N95.

R (Dr. Bin Du): Voc¨º quer dizer durante a intuba??o endotraqueal? Bem, sempre que voc¨º tiver - mas de qualquer forma, se voc¨º tiver o material de press?o positiva, n?o h¨¢ mais necessidade de protetor facial.

R (Dr. Youzhong An): Sim, mas se voc¨º n?o tiver isso, talvez use o protetor facial e a N95.

R (Dr. Bin Du): Bem, est¨¢ tudo bem. Fui a pacientes intubados apenas com ¨®culos de prote??o

R (Dr. Fl¨¢via Machado): O protetor facial proteger¨¢ um pouco sem N95. Embora eu tenha acreditado, o que devo dizer a voc¨º que este n?o ¨¦ o mundo ideal, ser¨¢ muito pior n?o ter nenhuma N95 nessas duas ou tr¨ºs semanas. Ent?o, a justificativa para reutilizar ¨¦ apenas a escassez. Ningu¨¦m est¨¢ dizendo que esse ¨¦ o melhor caminho a seguir. Acredito que, quando a ind¨²stria no Brasil come?ar a produzir, e o governo permitir s¨® vender para hospitais. Podemos parar de reutiliz¨¢-las.

R (Dr. Marcelo Amato): Sim, concordo totalmente com Flavia. Mas eu acho que uma dica muito f¨¢cil ¨¦ usar o N95 com uma m¨¢scara cir¨²rgica em cima se for fazer um procedimento, porque a¨ª voc¨º tira a m¨¢scara cir¨²rgica e a N95 n?o fica t?o contaminada. ? muito f¨¢cil. Sei que as pessoas n?o est?o fazendo isso e acho que devemos prestar mais aten??o a isso.

R (Dr. Fl¨¢via Machado): Sim para procedimentos, concordo, porque estamos usando protetores faciais para intuba??o. Mas concordo com voc¨º, mas n?o como rotina. Nossa ag¨ºncia, nossa ag¨ºncia sanit¨¢ria divulga muitas recomenda??es e n?o est?o recomendando o uso de m¨¢scara cir¨²rgica em vez do N95 como rotina, mas para procedimentos, eu concordo. ? uma coisa boa.

R (Dr. Paulo Rehder): Eu tenho um coment¨¢rio sobre isso. Em meu hospital em Jeddah, Ar¨¢bia Saudita, estamos usando intuba??o. Portanto, s?o necess¨¢rios v¨¢rios conjuntos de intuba??o com tudo. ? obrigat¨®rio usar o videolaringosc¨®pio, que facilita as coisas. Voc¨º n?o deve ficar com o rosto sobre a boca do paciente e com o EPI completo. A equipe ¨¦ liderada por um m¨¦dico intensivista, anestesista experiente, e o paciente sempre deve ser intubado pelo mais experiente para diminuir o tempo e agilizar o procedimento. Todo o EPI deve ser descartado assim que terminar qualquer procedimento, n?o podendo ser reaproveitado.

Mas ent?o, deixamos para eles uma situa??o diferente. Ap¨®s o MERS-CoV, de todos os pacientes que recebem o diagn¨®stico,a maioria deles ficanem quarentena. Pudemos ver que o que faz a diferen?a ¨¦, assim que algum paciente chega ao hospital, todos ficam isolados em salas de press?o negativa ou sala de filtros HEPA. E, depois que o paciente deu negativo para o teste, e o teste n?o era ELISA, era PCR. Uma vez negativo, o paciente era liberado do isolamento. E ainda repetia o teste muitas vezes, se o paciente n?o melhorava, repetia novamente. Isso fez a diferen?a porque muitos pacientes est?o morrendo, e os profissionais de sa¨²de, principalmente nos PS, nos pronto-socorros - est?o morrendo. E, afinal, o que fez a diferen?a foram o isolamento, as precau??es de contato e as precau??es com o ar, e foi isso que mudou o curso. E quanto ao MERS-CoV, h¨¢ uma diferen?a em compara??o ao novo coronav¨ªrus, como 55% de mortalidade. Essa ¨¦ uma situa??o muito diferente, mas a diferen?a tamb¨¦m foi t?o eficaz quanto a nova. Enfim, ¨¦ EPI, lavar as m?os e n?o reaproveitar nada.  Tudo foi dispensado ao mesmo tempo.

P (Dr. Marcelo Amato): Posso fazer uma pergunta a voc¨ºs, Dr. Du Bin e Dr. Youzhong? Sei que voc¨ºs tamb¨¦m falaram durante esta apresenta??o anteriormente que alguns m¨¦dicos est?o usando esteroides e outros n?o, e sobre as experi¨ºncias razoavelmente boas relatadas na Alemanha. J¨¢ vi alguns casos em que o paciente estava muito inflamado, com sinais de opacidade, que ¨¦, para n¨®s pneumologistas, um sinal de que voc¨º deve haver alguma inflama??o alveolar e bronquiolite. Esses pacientes parecem desenvolver bronquiolite ap¨®s a fase de grande prolifera??o do v¨ªrus e, na minha opini?o, ¨¦ muito semelhante ao que o pneumologista t¨ªpico chama de bronquiolite obliterante porque come?a com o vidro fosco e depois evolui para algumas consolida??es. E ent?o eu vi alguns pacientes que, depois de ter essas opacidades de vidro fosco da bronquiolite, tiveram uma grande fase inflamat¨®ria com PCR muito alto, d¨ªmero D muito alto. N¨®s damos pequenas doses de esteroide e a¨ª a inflama??o passa, e a¨ª eu vi que, em 5 dias, por exemplo, o infiltrado sumiu com a diminui??o dos marcadores inflamat¨®rios. O medo que temos ¨¦ que, depois de 5 ou 10 dias, podemos ter uma reca¨ªda da prolifera??o viral ou alguma reca¨ªda at¨¦ mesmo da inflama??o. Voc¨º j¨¢ viu isso acontecer ou nunca experimentou isso?

R (Dr. Bin Du): Certo. Acho que tenho a mesma experi¨ºncia que Marcelo. Alguns pacientes inicialmente tiveram uma resposta muito boa aos corticosteroides e, ent?o, sempre que voc¨º para, tudo volta. E alguns dos pneumologistas utilizar?o os esteroides novamente. E continuam sem parar. Eles diminuem a dose e, como mencionei, n?o acho que seja uma boa ideia. Tenho atendido pacientes que usam esteroides h¨¢ mais de dois meses. E me parece muito comum que esses pacientes permane?am positivos para a dissemina??o viral por muito tempo, mesmo depois de 30 dias. Portanto, nunca considerarei o uso por tanto tempo.

P (Dr. Marcelo Amato): Certo, mas voc¨º diminui a dose ap¨®s uma semana?

R (Dr. Bin Du): Eu n?o vou usar. Eu nunca vou usar os esteroides por mais de cinco dias

R (Dr. Youzhong An): Concordo. Acho que tivemos um experimento como as terapias por talvez tr¨ºs ou cinco dias para corticosteroides.

R (Dr. Marcelo Amato): Excelente ponto. Obrigado.

P (Dr. Youzhong An):E se houver alguma reca¨ªda, n?o sei se no Brasil voc¨ºs usam plasma convalescente para os pacientes.

R (Dr. Bin Du): N?o, eles n?o t¨ºm o suficiente. Ainda n?o.

P (Coordenador) : Doutores, com licen?a. Temos uma pergunta aqui - ela est¨¢ aparecendo o tempo todo - sobre os par?metros da ventila??o mec?nica. Ent?o, o comportamento do coronav¨ªrus que conhecemos ¨¦ um pouco diferente e eu gostaria de compartilhar essa quest?o com voc¨ºs e com os colegas sobre os... par?metros da ventila??o mec?nica. Esta ¨¦ a primeira pergunta, e depois outra pergunta aparece tamb¨¦m sobre os modos de ventila??o adaptativos. Infelizmente, em algumas partes do nosso pa¨ªs os m¨¦dicos n?o est?o t?o familiarizados com ventiladores nem com fisioterapia. E quanto aos par?metros e modos de ventila??o adaptativos, como A e B, A e V, suporte de volume, algo assim, para esses pacientes?

R (Dr. Bin Du): Bem, com rela??o ¨¤ ventila??o mec?nica, direi que faz uma grande diferen?a entre a intuba??o precoce e a tardia. Em Wuhan, a maioria dos pacientes foi ventilada bem tarde no curso da doen?a, o que significa que sempre que os pacientes intubados s?o colocados no ventilador, voc¨º sempre tem FiO2 acima de 80% ou mesmo 100%, o que tamb¨¦m significa que voc¨º deve sedar e paralisar os pacientes para garantir oxigena??o adequada. Portanto, ¨¦ muito comum para n¨®s aqui em Wuhan que, ap¨®s a intuba??o endotraqueal, voc¨º deve sedar fortemente e paralisar os pacientes. Ent?o, seja l¨¢ qual for o caso. N?o creio que o controle de volume e o controle de press?o fa?am diferen?a no efeito da ventila??o do paciente. Eu vi muitos pacientes que foram ventilados com o modo de controle de volume e alguns outros pacientes ventilados com o modo de controle gradual. No entanto, a maioria deles est¨¢, eu acho, com um volume corrente de 6 a 8 ml por quilo.

E em termos de PEEP, devo admitir que, quando vi os pacientes pela primeira vez, muitas vezes coloquei a PEEP, para voc¨ºs saberem, em 15 ou at¨¦ 20 - perto de 20. No entanto, agora, prefiro uma PEEP mais baixa. Acabei de mencionar 5 a 10, se poss¨ªvel.

O que mais? Volume corrente, PEEP e frequ¨ºncia. A frequ¨ºncia respirat¨®ria - eu diria que aqui em Wuhan, temos muitos pacientes com hipercapnia severa, o que n?o foi observado em outras prov¨ªncias da China e da It¨¢lia agora. Conversei com meus colegas em outras prov¨ªncias e na It¨¢lia, e eles n?o observaram tal hipercapnia severa com PCO2 at¨¦ 100, ou at¨¦ mais. E eu acho que os pacientes que eles trataram estavam no est¨¢gio inicial de insufici¨ºncia respirat¨®ria, o que significa que eles os intubaram bem antes. E outra pista para isso ¨¦ que a configura??o inicial de FiO2 era de 40% a 50%, o que nunca ¨¦ o caso aqui em Wuhan. Ent?o, sempre que voc¨ºs h¨¢ pacientes graves com hipercapnia severa, a frequ¨ºncia respirat¨®ria ¨¦ sempre 30 algo, 35 ou at¨¦ mais, com ventila??o minuto em torno de 12 a 15 litros por minuto - mesmo sendo essa ventila??o minuto alta - esses pacientes ainda s?o hiperc¨¢pnicos.

R (Dr. Fl¨¢via Machado): Pessoal, ¨¦ a Flavia. Quero agradecer aos nossos colegas da China e da Mindray. Vou ter que sair agora. Boa sorte a todos.

R (Dr. Bin Du): Para voc¨º tamb¨¦m, Flavia. Cuide-se.

R (Dr. Fl¨¢via Machado): Muito obrigada por sua ajuda.

P (Dr. Fernando Suparregi): Eu tenho uma ¨²ltima pergunta. Muitos pacientes precisam de cuidados paliativos. Quando devemos fazer isso? Como abordar uma fam¨ªlia? Porque muitas fam¨ªlias pedem para estar em contato com o paciente, com a fam¨ªlia. Ent?o, como podemos lidar com essa situa??o t?o delicada? Muitos desses pacientes morrem e a fam¨ªlia n?o tem nenhum contato com eles. Voc¨º poderia falar sobre isso?

R (Dr. Bin Du): Bem, eu diria que temos hospitais designados para pacientes com COVID-19 em toda a China. E nesses hospitais, visitantes n?o s?o permitidos. O paciente est¨¢ vivo ou morto. Assim, os m¨¦dicos se comunicam com as fam¨ªlias por telefone e avisam sobre as informa??es atualizadas dos pacientes, para obter o consentimento oral para quaisquer procedimentos invasivos, como intuba??o endotraqueal, como a ECMO. Mas se o paciente morrer, infelizmente, eles ser?o atendidos por uma equipe espec¨ªfica de notifica??o ¨¤sfam¨ªlias. E eu n?o acho que os membros t¨ºm permiss?o para ver o paciente mesmo depois disso.

R (Dr. Youzhong An): O paciente pode se comunicar com seu familiar pelo telefone, pelo celular, e depois assinar alguns arquivos e a foto, n?o ¨¦ Du Bin?

R (Dr. Paulo Rehder): Na Ar¨¢bia Saudita, temos uma pol¨ªtica espec¨ªfica para isso. Qualquer paciente que, esteja com coronav¨ªrus ou n?o, seja considerado um paciente que n?o deve ser tratado, o m¨¦dico, o consultor deve ir at¨¦ a fam¨ªlia e explicar que n?o importa o que fa?am, o paciente n?o tem progn¨®stico. Ap¨®s a avalia??o de mais de dois consultores, o paciente foi designado para ordem de n?o reanima??o. E isso deve ser feito pelo m¨¦dico. Em alguns hospitais, voc¨º tem apoio de assistentes sociais e psic¨®logos, e isso ajuda, ¨¤s vezes, mas a principal responsabilidade do m¨¦dico ¨¦ se comunicar com a fam¨ªlia, talvez por telefone atualmente. Mas, enfim, ¨¦ responsabilidade do m¨¦dico esclarecer a todos os membros da fam¨ªlia.

P (Coordenador): Certo. Voltando ¨¤ pergunta anterior sobre a ventila??o. Gostar¨ªamos de ouvir sobre a experi¨ºncia que o Prof. Marcelo j¨¢ teve com isso e com a ventila??o. Voc¨º poderia compartilhar conosco, professor?

R (Dr. Marcelo Amato): Acho que a mensagem b¨¢sica ¨¦ que tenho a sensa??o de que esses pacientes compartilham muitos aspectos fisiol¨®gicos que s?o semelhantes aos pacientes com gripe su¨ªna. Estou falando de hipoxemia grave, o que significa que ¨¦ meio desproporcional. E isso ¨¦ impressionante. Ent?o eles t¨ºm hipoxemia muito grave, um pouco dissociada dos achados cl¨ªnicos e mec?nicos, o que significa que eles t¨ºm uma mec?nica relativamente boa, mas PO2 muito ruim. Isso significa que, se n?o tivermos pacientes que estiveram sob ventila??o n?o invasiva por muito tempo como voc¨ºs tiveram na China na fase inicial, normalmente esses pacientes s?o intubados com muito boa ades?o. E ent?o ¨¦ muito f¨¢cil, se voc¨º tiver boa ades?o, ter ventila??o protetora porque a press?o de acionamento ¨¦ normalmente muito longa. Acho que sempre que sua press?o de acionamento ¨¦ baixa - quero dizer, em alguns pacientes vemos abaixo de 10, como um paciente recente em que a press?o de acionamento era sete - voc¨º apenas tem que ser paciente e esperar um pouco. E ¨¦ por isso que gostava de dizer que temos que pensar na ventila??o mec?nica nesses pacientes, como a anestesia prolongada. ? como anestesiar um paciente para uma cirurgia abdominal por 3 semanas.

E ent?o eu compartilho os pensamentos que o Dr. Du Bin estava promovendo, que inicialmente ele estava ansioso para ter uma PEEP mais alta, mas depois ele estava promovendo uma PEEP um pouco mais baixa, algo em torno de 10 ou at¨¦ menos em alguns pacientes. Em geral concordo, mas acho que ainda temos que individualizar. E eu acho isso muito importante. Por exemplo, anestesia: se voc¨º usar 4 de PEEP para cada paciente - n¨®s provamos isso recentemente - voc¨º est¨¢ promovendo o colapso do dec¨²bito. Isso significa que, em muitos pacientes, voc¨º vai promover uma press?o de dire??o muito alta s¨® porque tem atelectasia causada por colapso e gravidade. E ent?o, neste caso, voc¨º est¨¢ causando algum dano usando uma PEEP t?o baixa.

Ent?o, na verdade, acho que devemos individualizar a PEEP para cada paciente de acordo com suas caracter¨ªsticas, e ent?o temos que usar PEEP suficiente para evitar o colapso do dec¨²bito, e esse n¨ªvel de PEEP varia de paciente para paciente. Temos um estudo recente usandotomografia de imped?ncia el¨¦trica e tamb¨¦m medidas de press?o esof¨¢gica, e ent?o poder¨ªamos mostrar que, para pacientes que t¨ºm press?o pleural alta, os n¨ªveis de PEEP que voc¨º precisa aplicar durante a anestesia est?o em torno de 14 a 16 cent¨ªmetros de ¨¢gua. Ent?o, ¨¤s vezes, o paciente precisa de uma PEEP t?o alta s¨® para evitar atelectasia de dec¨²bito, n?o para tratar as ¨¢reas ruins do pulm?o. Mas alguns outros pacientes precisam de apenas 6, ent?o voc¨º realmente tem que individualizar e, desta forma, sua press?o de acionamento ficar¨¢ quase sempre abaixo de 10 cent¨ªmetros de ¨¢gua. Ent?o, eu acho que este ¨¦ um princ¨ªpio geral e estamos tentando tratar nossos pacientes, seja titulando as pessoas com tomografia de imped?ncia el¨¦trica ou usando o que chamamos de titula??o por minuto.

Titula??o por minuto ¨¦ uma esp¨¦cie de, certo, voc¨º come?a com uma PEEP m¨¢xima que voc¨º acredita que pode lidar com esse paciente - digamos 20 - e ent?o voc¨º diminui lentamente a PEEP, vendo o que acontece com sua press?o de acionamento. E ent?o, se voc¨º atingir um ponto m¨ªnimo ap¨®s o qual voc¨º come?ar¨¢ a ver um aumento na press?o de acionamento novamente, digamos que voc¨º reduza a PEEP de 20, 18, 16, 14, 12, e quando voc¨º chega a 10, voc¨º come?a a observar um aumento na press?o de acionamento novamente, ent?o eu paro e mantenho o n¨ªvel de PEEP em 12. ? interessante que, usando essa abordagem, vimos n?o apenas uma melhora na press?o de acionamento, na troca de CO2, mas tamb¨¦m um aumento imediato no TO2, e ent?o, em m¨¦dia, t¨ªnhamos diminu¨ªdo o n¨ªvel de PEEP nesses pacientes. Eu acho que isso ¨¦ geral.

P (Dr. Fernando Suparregi): Marcelo? Bom te ver. Gostaria de ouvir sua opini?o sobre o uso da ventila??o mec?nica em dois ou mais pacientes. Pense nisso. ? uma ideia surpreendente para mim.

R (Dr. Marcelo Amato): Sim, eu acho... desculpe, eu sei que estamos pensando em todas as solu??es criativas para a falta de recursos, mas acho que isso vai contra tudo o que sabemos sobre ventila??o mec?nica, porque voc¨º pode lidar com a infec??o cruzada, ¨¦ poss¨ªvel, voc¨º pode usar um circuito inteligente e evitar a contamina??o cruzada, mas ¨¦ totalmente contra o princ¨ªpio de que voc¨º tem que individualizar a ventila??o mec?nica. Portanto, acho que devemos abolir essa ideia. Acho que n?o faz sentido, por exemplo, se voc¨º colocar nossos recursos apenas para consertar m¨¢quinas, seria muito melhor.

R (Dr. Cristiano Franke): O motivo ¨¦ que voc¨º pode salvar 1 ou matar 2, 3 ou 4, acho que esse ¨¦ o motivo sim.

P (Dr. Marcelo Amato): Posso fazer outra pergunta aos professores Du Bin e Youzhong? Ent?o, como est?o... quantos novos casos voc¨ºs est?o tendo nas ¨²ltimas semanas? Voc¨ºs est?o tendo novos casos ou s¨® tratando os antigos?

R (Dr. Youzhong An): N?o temos novos casos. Apenas os antigos.

R (Dr. Marcelo Amato): Certo. Uau, ent?o ¨¦, realmente... a situa??o ficou realmente sob controle.

R (Dr. Youzhong An): Sim.

R (Dr. Marcelo Amato): Maravilhoso. ? muito bom ouvir isso.

R (Dr. Bin Du): Temos casos novos importados, hoje cerca de 47 casos em toda a China. N?o em Wuhan, porque Wuhan ainda est¨¢ em quarentena.

P (Dr. Marcelo Amato): Entendo. Al¨¦m disso, Wuhan ainda est¨¢ em quarentena, mas o resto da China n?o?

R (Dr. Bin Du): Sim. Acabei de ler no jornal que a CAAC Airlines, as autoridades, eles limitam os voos internacionais, os voos internacionais di¨¢rios, a companhias a¨¦reas individuais. Apenas um voo internacional de uma ¨²nica parada di¨¢ria ¨¦ permitido diariamente.

P (Dr. Marcelo Amato): E voc¨º tem um sentimento especial sobre... voc¨º n?o pode manter uma cidade em quarentena para sempre, certo? Ent?o, voc¨º tem uma esp¨¦cie de previs?o de quando remover a quarentena, e sempre podemos pensar em fazer isso, mas manter uma vigil?ncia vertical muito alta, como dizemos, onde qualquer novo caso ¨¦ extremamente perseguido e as pessoas fazem meio que uma investiga??o muito profunda em cada novo caso, e suspender a quarentena? Qual ¨¦ a sua opini?o sobre isso?

R (Dr. Bin Du): A pol¨ªtica de quarentena terminar¨¢ em 8 de abril. No entanto, ainda acredito que o governo e a equipe do CDC manter?o uma vigil?ncia muito alta sobre todos os que entram e saem de Wuhan, ou mesmo da prov¨ªncia de Hubei.

P (Dr. Marcelo Amato): Ent?o me diga de novo, a data ¨¦ 4 de abril?

R (Dr. Youzhong An): N?o, 8 de abril.

R (Dr. Marcelo Amato): 8 de abril. Certo. Estamos muito curiosos para ver o que acontece porque aqui no Brasil existe uma grande como??o devido ¨¤ p¨¦ssima orienta??o do nosso presidente. Ent?o, algumas pessoas est?o tentando remover a quarentena agora, o que eu acho loucura. ? bom saber que voc¨º est¨¢ mantendo a quarentena at¨¦ agora, e que s¨® v?o remov¨º-la no dia 8 de abril

R (Dr. Youzhong An): Sim, s?o mais de dois meses. Dois meses e meio.

R (Dr. Marcelo Amato): Necess¨¢rio. Certo. Obrigado por compartilhar isso conosco.

P (Dr. Gustavo Ferreira Ara¨²jo):Desculpe. Sobre a ventila??o mec?nica, voc¨º estabeleceu tempo m¨ªnimo em dias? E outra pergunta: o momento da extuba??o ¨¦ um momento de estresse; voc¨º tem algum cuidado especial nesse momento?

R (Dr. Bin Du): Bem, n?o acho que temos uma restri??o ou limite na dura??o da ventila??o mec?nica em nossos pacientes. E para a retirada do ventilador, acho que a maioria de n¨®s n?o faz mais Tps. Usamos apenas o ensaio de CPAP ou PS baixo - digamos suporte de press?o de 7 ou at¨¦ 5 cent¨ªmetros de ¨¢gua, a press?o da ¨¢gua. No entanto, uma vez extubei os pacientes, eu fiz isso s¨® com meu protetor facial, o que n?o faz mal. Portanto, n?o ¨¦ nada t?o especial. Quero dizer, para pacientes que desenvolvem insufici¨ºncia respirat¨®ria, a insufici¨ºncia respirat¨®ria geralmente come?a na segunda semana e no in¨ªcio da segunda semana. E sempre que o paciente fica intubado, costumamos ficar duas ou tr¨ºs semanas, quer dizer, em ventila??o mec?nica. Isso significa que sempre que voc¨º come?a a retirar o paciente do ventilador, para a maioria dos pacientes, j¨¢ passou um m¨ºs do in¨ªcio da doen?a. E assim, o teste de PCR nesta fase ¨¦ geralmente negativo, muitas vezes negativo. Ent?o n?o importa.

P (Dr. Marcelo Amato): E voc¨º tenta ser um pouco mais conservador em termos de crit¨¦rios de retirada? Ent?o voc¨º ¨¦ um pouco mais cauteloso em termos de prolongar um pouco mais para ter certeza de que todos os par?metros estejam corretos antes de fazer a retirada? Voc¨º faz isso com todos os outros pacientes da UTI?

R (Dr. Bin Du): Bem, eu acho que os cl¨ªnicos tendem a ser mais conservadores ao extubar os pacientes ou ao retirar o paciente do ventilador. N?o sei porque, mas acontece.

P (Dr. Marcelo Amato): Provavelmente. Sim, sim. Mas acho que ¨¦ um procedimento sensato, porque n?o queremos reintubar um paciente assim, e depois parecesse assim, que ¨¦ a sua impress?o geral. Afinal, para o H1N1, as infec??es secund¨¢rias eram um pesadelo. Mas parece que para esses pacientes n?o ¨¦ tanto. O que voc¨º acha?

R (Dr. Bin Du): Bem, a pneumonia por SARM ¨¦ muito rara. Sempre aconteceu. Quer dizer, em pacientes com COVID-19 nunca vi um caso. Nunca vi um caso de pneumonia por SARM. No entanto, CRE ou Acinetobacter resistente a carbapenem s?o mais comuns. E para aspergilose, vi alguns casos problem¨¢ticos com API, aspergilose pulmonar invasiva. E eu sei pelos resultados da aut¨®psia, eu sei que alguns pacientes tiveram API, evid¨ºncia patol¨®gica de API.

R (Dr. Youzhong An): Mesmo para casteriza??o. S¨® temos pacientes cujo teste G ¨¦ alto, mas vimos a radiografia de t¨®rax e duvidamos disso, mas precisamos fazer a prova.

P (Dr. Marcelo Amato): Talvez porque eles usam esteroides, ou n?o tem rela??o alguma?

P (Dr. Bin Du):Voc¨º quer dizer API ou...?

R (Dr. Marcelo Amato): N?o, o aspergillus.

R (Dr. Bin Du): Bem, n?o sei. Esses pacientes apresentaram linfocitopenia. A infraestrutura do sistema respirat¨®rio foi danificada pelo v¨ªrus. Portanto, ambos podem contribuir para a aspergilose pulmonar. N?o necessariamente esteroides, embora eu ache que os corticosteroides podem aumentar a probabilidade ou o risco.

R (Dr. Youzhong An): A maior parte da infec??o secund¨¢ria ¨¦ gram-negativa. ? como o Dr. Du disse; talvez algum CRE e pulmonar.

R (Dr. Bin Du): Acho que h¨¢ d¨²vidas sobre quanto tempo voc¨º esperaria para intubar um paciente. Minha experi¨ºncia me diz que o atraso da intuba??o para a intuba??o endotraqueal pode ser um fator de risco para mortalidade. Portanto, nunca, nunca atrase a intuba??o endotraqueal sempre que o paciente n?o tiver sucesso com a VNI ou com a tentativa de c?nula nasal de alto fluxo. Nunca demore.

P (Dr. Youzhong An): Voc¨º acha que a VNI ¨¦ muito perigosa para cometer erros? Eu n?o acho que seja t?o perigosa.

R (Dr. Bin Du): Bem, n?o ¨¦ ventila??o mec?nica invasiva segura. Embora, de acordo com a recomenda??o ou orienta??o provis¨®ria da OMS, pode ser at¨¦ mais seguro que as vers?es antigas da VNI. Quero dizer, o ventilador antigo nunca ser¨¢ t?o seguro quanto a ventila??o mec?nica invasiva.

R (Dr. Youzhong An): Nos Estados Unidos, alguns m¨¦dicos me disseram que nunca usaram VNI para COVID-19.

R (Dr. Bin Du): Bem, eu sei que alguns dos pacientes t¨ºm sido tratados muito bem com VNI ou c?nula nasal de alto fluxo, para evitar intuba??o endotraqueal, sim.

P (Dr. Marcelo Amato): Acho importante ver o padr?o ventilat¨®rio. Eu vi tamb¨¦m alguns casos em que foram colocados em VNI, a frequ¨ºncia respirat¨®ria estava muito baixa, e n?o dava para observar que o paciente n?o estava fazendo um volume corrente alto. E este ¨¦ o paciente em manter, e talvez seja a ¨²nica ponte de que voc¨º precisa. Mas eu acho que o maior problema ¨¦ naqueles que voc¨º ainda v¨º um alto volume corrente. Estes s?o os pacientes pelos quais voc¨º n?o deve esperar. Voc¨º concorda?

R (Dr. Bin Du): Claro, eu concordo.

R (Dr. Marcelo Amato): Ent?o, eu acho que n?o devemos colocar uma esp¨¦cie de marca, tipo, n?o usar ventila??o n?o invasiva. Acho que d¨¢ para fazer um ensaio e, se o paciente estiver muito calmo, muito bem adaptado, e n?o exigir muito esfor?o, pode ser uma boa ponte.

R (Dr. Bin Du): E tamb¨¦m acho que a janela de observa??o de 2 a 6 horas durante o teste de VNI ¨¦ muito complicada. Quero dizer, conforme recomendado pela orienta??o da OMS. ? muito dif¨ªcil. Mas, de qualquer forma, n?o deve levar mais de um ou dois dias na minha opini?o. Voc¨º precisa de recursos humanos experientes.

P (Coordenador): H¨¢ uma pergunta para o Prof. Du Bin. Estamos falando da ventila??o mec?nica e algumas d¨²vidas aparecem aqui sobre a retirada, a extuba??o. Qual ¨¦ a sua experi¨ºncia com a c?nula nasal de alto fluxo ou com a ventila??o n?o invasiva ap¨®s extuba??o com esses pacientes? Porque os pacientes v?o ficar mais tempo em ventila??o mec?nica e provavelmente a retirada ser¨¢ mais complexa do que em outros pacientes, certo? Ent?o, qual ¨¦ a sua experi¨ºncia com a extuba??o?

R (Dr. Bin Du): Bem, tem sido usada. Tem sido usada ap¨®s os pacientes serem extubados do ventilador. Eles foram retirados do ventilador e extubados. Tanto a ventila??o n?o invasiva quanto a c?nula nasal de alto fluxo t¨ºm sido utilizadas. Sim, mas n?o em todos os pacientes. Apenas em alguns pacientes selecionados de acordo com o crit¨¦rio dos m¨¦dicos respons¨¢veis pelo tratamento.

R (Dr. Youzhong An): Sim, para alguns pacientes n¨®s radiografamos, tamb¨¦m usamos uma c?nula nasal de alto fluxo e n¨®s ... tamb¨¦m usamos VNI v¨¢rias vezes, talvez diariamente, talvez 4 vezes, 3 vezes ao dia, para que os pacientes recebam oxig¨ºnio melhor, at¨¦ para manter o pulm?o aberto.

P (Coordenador): Certo. Mais uma ¨²ltima pergunta. N¨®s sabemos que para... para a FDA n?o est¨¢ t?o claro... eles falam sobre o uso de m¨¢quina de anestesia para esse paciente ventilar na UTI, mas ¨¦ por falta de ventiladores mec?nicos no mundo, em alguns pa¨ªses. Tamb¨¦m no Brasil alguns hospitais nos questionaram sobre o uso de m¨¢quina de anestesia para ventilar, para dar suporte ao paciente em uma emerg¨ºncia. Dr. Manoel, Dr. Regatieri, poderiam compartilhar um pouco mais sobre isso?

R (Dr. Bin Du): Ent?o, ¨¦ outra pergunta para n¨®s, certo? N?o, a m¨¢quina de anestesia n?o foi usada aqui. Quer dizer, para ventilar pacientes com COVID-19. Que eu saiba, nem aqui em Wuhan nem em outras das cidades. N?o tenho conhecimento de nenhum caso.

P (Dr. Marcelo Amato): Isso era muito comum na It¨¢lia, certo? Mas n?o na China.

R (Dr. Bin Du): N?o.

R (Dr. F¨¢bio Regatieri): Acho que a m¨¢quina de anestesia ¨¦ capaz de ventilar esses pacientes. ? minha opini?o pessoal. Certo?

R (Dr. Marcelo Amato): Melhor do que compartilhar o circuito com apenas um ventilador.

R (Dr. Fernando Suparregi): Obrigado a todos por compartilhar sua experi¨ºncia.

O webinar ¨¦ iniciado e organizado pela Mindraiy no interesse da comunidade de sa¨²de em combater a COVID-19. Agradecemos a contribui??o de todos os palestrantes que participaram da discuss?o de forma volunt¨¢ria e sem conflito de interesses.